Trabzon kazasının raporu tamamlandı

Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü (SHGM), 14 Ocak 2018 tarihinde Pegasus Hava  Yolları’na ait uçağının Trabzon’da pistten çıkmasına ilişkin raporu yayımladı. Olayın pilotun yanlış düğmeye basması sonucu gerçekleştiği kaydedildi.

Pegasus Hava Yolları’na ait 8622 sefer sayılı uçuş, Ankara-Trabzon uçuşunu gerçekleştiren Boeing 737 tipi uçak pistten çıkmıştı. 162 yolcu ve 6 mürettabatın bulunduğu uçakta herhangi bir yaralanma meydana gelmemişti.

SHGM’nin yayımlamış olduğu rapora göre, son yaklaşma esnasında kaptan pilotun auto throttle’ı devre dışı bırakmanın yerine yanlışlıkla TakeOff/Go-Around (TO/GA) düğmesine basması sonucu kaza meydana geldi.

Yaşan olayın ise kaptan pilotun gözlüklerini takmaması nedeni ile bu durumu fark etmeyerek PFD ekranındaki göstergeleri net olarak göremediği kaydedildi.

Ayrıca, pilotların tahliye kararı vermedikleri ve gecikme üzerine kabin amirinin inisiyatif alarak tahliyeyi başlattığı raporda yer aldı.

SHGM’nin kazaya ilişkin raporu şöyle:

Bulgular 

• Pilotların belirlenmiş mevcut usullere uygun olarak lisanslandırılmış oldukları,
• Pilotların sağlık kontrollerinin zamanında yapıldığı ve geçerli sağlık sertifikasına sahip oldukları,
• Pilotların uçuş süresi ve görev sürelerinin belirlenmiş usullere uygun olduğu,
• Uçağın daha önceden belirtilen sorun nedeniyle #2 nolu motorun T/R’sinin kilitlendiği bir uçuş için tasarlandığı gibi hareket ettiği, – Pilotların kaza sonrası yapılan kontrollerde alkolsüz oldukları,
• Pilotların uçuş süresi ve görev sürelerinin mevcut kurallara uygun olarak tanzim edildiği,
• PFD’de A/T TOGA mod devrede olmasına rağmen Kaptan Pilotun gözlüklerini takmaması nedeni ile bu durumu fark etmeyerek PFD ekranındaki göstergeleri net olarak göremediği,
• Pilotların call outları uygun şekilde yapmadıkları,
• Pilotların tahliye kararı vermedikleri ve gecikme üzerine kabin amirinin inisiyatif alarak tahliyeyi başlattığı,
• Hava aracının belirlenmiş usullere uygun olarak tescilinin yapıldığı, geçerli tescil sertifikasının ve uçuşa elverişlilik sertifikasının olduğu,
• Hava aracı bakımlarının zamanında yapıldığı, AD ve SB listelerinin uygulanarak kapatılmış olduğu,
• Hava aracına ait #2 T/R ün actuatoründeki hidrolik kaçağı nedeniyle MEL’e uygun olarak çalışmaz duruma getirilerek bekleyen bakım kayıtlarına kaydedilmiş olduğu,
• PF tarafından minimum geçildikten sonra A/P’tan çıkılmış ve akabinde yanlışlıkla A/T disangage yerine TOGA düğmesine basılmış olduğu,
• Limit dışı yatış ile pistin 1/3’lük kısmı içerisinde yere temas sağlandığı,
• Yere temas sonrası çalışır durumdaki #1 T/R devreye konmuş, TOGA aktif olması nedeniyle A/T’ın #2 motor N1’ını otomatik olarak %94’e kadar açmış olduğu,
• Enkaz ve enkaz alanında yapılan incelemelerde yangın emaresi olmadığı, ayrıca 3. şahıslara ait herhangi bir hasarın bulunmadığı,

Kazanın muhtemel nedeni

B737 tipi hava aracının 2018 tarihinde meydana gelen kazasının muhtemel sebebinin;

• PF (CM2) son yaklaşma esnasında auto throttle’ı devre dışı bırakmanın yerine yanlışlıkla TakeOff/Go-Around (TO/GA) düğmesine basmıştır.
• PF, yaklaşma ve inişin geri kalanında gaz kollarının auto throttle tarafından ileri hareket ettirilmesini manuel olarak engellemiştir.
• Yere indikten sonra, PF #1 numaralı motorun T/R’ını devreye koymuştur; bununla birlikte, pilotun #2 numaralı motor gaz kolundan elini çekmesi sebebiyle telle kilitlenen #2 numaralı motor ivmelenerek yüksek itkiye doğru ilerlemiştir.
• Mürettebat üyelerinden hiçbiri uçağın TO/GA modunda olduğunu fark etmemiştir. • Bu durum, asimetrik itkiye ve ardından uçak yavaşlarken yön kontrolünün kaybolmasına neden olmuştur

SHGM’den tavsiyeler

1. Yaklaşma esnasında bilhassa alçak irtifada yanlışlıkla TOGA fonksiyonunun devreye alınması halinde pas geçilmesi ve/veya uygun düzeltme manevrasının dokümante edilerek SIM eğitimlerine dahil edilmesi,
2. İşletmeler tarafından call out’ların öneminin uçuş ekiplerine tekrar vurgulamalarının sağlanması,

Olay geçmişi

B737 tipi hava aracı 2018 tarihinde gerçekleştireceği Trabzon uçuşu için hazırlanmış Operasyonel Uçuş Planının incelenmesinden planın kontrol edilerek kaptan pilot tarafından imzalanmış olduğu, uçuş planının 2 nolu T/R’ın çalışmamasına yönelik kayıtlı olduğu ve bu yüzden MEL’e göre kilitlendiği anlaşılmıştır. Olay günü icra edilen uçuşa ait hava tahminleri incelendiğinde, iniş saatinde görüşün 4 km ve havanın kapalı, zaman zaman da yağış olacağını belirtmektedir. Pist başına 16 Nm mesafede Trabzon kule ile temas kurulmuş ve ATC kontrolörü tarafından rüzgârın sakin, pist ışıklarının maksimum şiddette yandığı belirtilerek inişe serbest kılındıkları bilgisi verilmiştir. Ekip ifadesine göre, istikrarlı yaklaşma gereklilikleri tesis edilmiş, yapılan yaklaşma için minimadan yaklaşık 100 ft önce buluttan çıkılarak görerek referanslar sağlanmıştır.

Meydandan 184 ft yükseklikte A/P’dan çıkılmış, arkasından uçuş ekibi tarafından yanlışlıkla TOGA fonksiyonu devreye konmuştur ve bu durum pilotlar tarafından ilk etapta belirlenmemiştir. PM olarak görevli olan kaptan, takılması gerekli gözlüğünü takmadığından dolayı TOGA’nın aktif olduğunu gözlemleyememiştir. Bu esnada uçak kısa süreli konumunu burun yukarıya olarak değiştirmiş CM1’in sözlü ikazı ile (yüksek yatış) CM2 tarafından düzeltici kumanda ile yaklaşma hattından küçük sapmalarla ve limit dışı yatış ile piste iniş gerçekleştirilmiştir. İnişi takiben speed brake otomatik olarak açılmış ve CM2 tarafından çalışan sol motor thrust reverser açılmıştır.

Bu hamle neticesinde CM2 sağ motor gaz kolunu serbest bırakmıştır. Çünkü hava aracının TOGA modda olması sebebiyle A/T devreye girmiş olup A/T’ın tam go- around modunda olması neticesinde sağ motor gaz koluna da otomatik olarak güç verilmiştir. Ekip ifadesine göre 80 kts (G/S) yer süratine gelindiğinde CM1 kumandaları almıştır. Süratin düşmeye başlaması ile pist orta hattından sola doğru kayış başlamış ve pist sol taraftan terkedilerek toprak zemine çıkılmış sonrasında yumuşak zeminde yaklaşık 50 derecelik eğimli toprak alanda kayarak uçak gövdesi ve kanatları çamura saplanmış ve akabinde uçak durmuştur. Aynı anda sağ motorun koparak denize düştüğünün görüldüğü bilgisi ekip tarafından ifade edilmiştir.