THY’nin Toronto-İstanbul seferinde yaşanan irtifa kaybına ilişkin İzlanda tarafından yayımlanan nihai rapor, olayın seyrinde pilotaj hataları ve ekip içi koordinasyon eksikliğinin belirleyici olduğunu ortaya koydu.
Türk Hava Yolları’nın (THY) 13 Şubat 2023 tarihinde Toronto’dan İstanbul’a gerçekleştirdiği sefer sırasında, İzlanda hava sahasında şiddetli türbülansa giren Boeing 777-300ER tipi uçağa ilişkin İzlanda Ulaşım Güvenliği Kurulu (RNSA) tarafından hazırlanan nihai rapor yayımlandı.
TC-JJJ tescilli uçak, TK18 sefer sayısıyla 280 yolcu ve mürettebatla seyir halindeyken, 35.000 feet (FL350) irtifada şiddetli türbülansa girdi. Olay sırasında uçak yaklaşık 8.000 feet irtifa kaybederek, dakikada 17.100 feet’e ulaşan bir düşüş oranıyla 27.300 feet (FL273) seviyesine kadar alçaldı. Türbülans nedeniyle iki yolcu ve beş kabin görevlisi hafif şekilde yaralandı. Gerekli kontrollerin ardından uçuş ekibi İstanbul’a devam etme kararı aldı ve uçak güvenli bir şekilde iniş yaptı.
Haber Aero’nun RNSA rapordundan aktardığına göre, olayın başlıca nedenleri olarak şiddetli türbülans, uçuş ekibi kaynak yönetiminde (CRM) aksaklık ve durumsal farkındalık eksikliği olduğu kaydedildi.
Rapora göre olaya katkı sağlayan faktörler arasında ise, uçuş öncesinde yüksek irtifada şiddetli dağ dalgalarına ilişkin herhangi bir SIGMET (meteorolojik uyarı) yayımlanmamış olması yer aldı. Ayrıca kaptan pilotun kontrolü devralırken, havayolu prosedürüne göre kullanması gereken “Kontrol bende” ifadesini kullanmaması, uçak sapması sırasında uygunsuz kontrol girdilerinde bulunulması, otomatik gaz sisteminin devrede kalması ve hız frenlerinin açık bırakılması da olayın seyrini olumsuz etkileyen unsurlar olarak raporda sıralandı.
Pilotların hatasına raporda şöyle dikkat çekildi:
Uçuş sırasında yalnızca bir pilotun Uçan Pilot (PF) olarak görev yapması, diğerinin ise Pilot İzleme (PM) rolünü üstlenmesi zorunludur.
“İki pilot da aynı anda uçağı kontrol etti”
Yardımcı pilot (PF) ve kaptan pilot (PM), kumanda koluna girişlerde bulundu ve bu girişler zaman zaman birbirine zıt oldu. Bu durum, kumanda kollarının birbirinden ayrılmasına yol açtı; dolayısıyla her iki pilot da aynı anda Uçan Pilot (PF) gibi davrandı ve bu durum Uçuş Ekibi Kaynak Yönetimi’nin (CRM) bozulduğunu gösterdi.
Boeing 777’nin birincil uçuş kontrol sistemi (PFCS), tıkanma önleme mekanizmasının ayrılması nedeniyle kol pozisyonları farklı olduğunda, sol ve sağ pilotun pitch (burun açısı) girişlerinin ortalamasını alır. Bu nedenle, yalnızca bir pilotun pitch girdisi sağlaması zorunludur. Bu durum, doğru CRM uygulamasının önemini de vurgulamaktadır.
“İzleme görevi boşta kaldı”
Hiçbir pilot Pilot İzleme (PM) görevini üstlenmediği için ciddi olay sırasında itki kolları, hız frenleri ve diğer uyarılar/göstergeler izlenmedi. Görev paylaşımındaki hatalar izleme eksikliğine yol açtı ve uçuş ekibi parametreleri etkili bir şekilde tarayıp takip edemedi. Bu durum durumsal farkındalığın kaybıyla sonuçlandı.
Hız frenleri açık kaldı: Düşüş şiddetlendi
Uçuş ekibi, aşırı hız durumunu düzeltmek amacıyla hız frenlerini devreye aldı, ancak sonrasında bu frenleri geri çekmedi. Hız frenlerinin açık kalması, stick shaker (tümleme öncesi uyarı sistemi) marjını azaltır ve düşüş oranını artırır.
Uçuş ekibi değişen koşullara tepki verirken Otomatik Gaz (A/T) sistemini sürekli açık tuttu. Bu da kontrol girdilerinin (çoğu zaman zıt yönlü) sadece Yardımcı Pilot (PF) tarafından değil, aynı zamanda Kaptan (Pilot İzleme) ve Otomatik Gaz sistemi tarafından da yapılmasına neden oldu.
Raporda olayın gelişimi ise şöyle aktarıldı:
08:09 UTC’de, uçak İzlanda’daki Langjökull buzulunun kuzeyinde FL350 seviyesindeyken şiddetli türbülansla karşılaştı.
Uçuş ekibinde üç pilot bulunuyordu: iki kaptan ve bir yardımcı pilot. Uçuşun uzunluğu nedeniyle ilave bir pilot (artırılmış uçuş ekibi) gerekiyordu. Kaptanlardan biri aynı zamanda uçuşun sorumlusuydu ve olay anında dinleniyordu, kokpitte değildi. Sol koltukta oturan kaptan Pilot İzleme (PM), yardımcı pilot ise Uçan Pilot (PF) görevindeydi.
Uçuş ekibinin verdiği bilgilere göre, uçak Reykjavik CTA3 hava sahasında planlanan rota boyunca seyrederken şiddetli türbülansla karşılaştı. Ekip, bu bölgede hafif türbülans beklediğinden yaklaşık 10 dakika önce kemer ikaz ışığını yakmıştı.
1 dakika içinde 8 bin feet kaybetti
Türbülans, uçağın burun açısının çok düşük olduğu ve alçalma oranının yüksek olduğu bir sapma durumuna yol açtı. Uçuş ekibi, yatay ve dikey yönleri aynı anda kontrol etmekte zorlandı ve uçak yaklaşık bir dakika içinde 8000 feet’e yakın irtifa kaybetti. En yüksek alçalma oranı dakikada 17.100 feet oldu.
Uçağın hızı, limit hız değerinin üzerine çıktı. Bu durum, uçuş ekibinin hızı sınırlarda tutma çabalarına rağmen meydana geldi. Sapma sırasında birden fazla stick shaker (tümleme öncesi uyarı sistemi) aktive oldu. Uçağın ulaştığı en düşük irtifa FL273 seviyesiydi.
Uçuş ekibi, uçağın kontrolünü yeniden sağladı ve kısa süreliğine FL280 seviyesinde, hafif türbülans içinde uçtuktan sonra tırmanmaya başladı. Uçak sistemlerinde herhangi bir anomali olup olmadığını kontrol ettiler.
Tekrar türbülans olunca uçuş sorumlusu kaptan kokpite geri döndü
08:13’te uçak tekrar türbülansa girdi.
Türbülans koşullarının iyileşmesinin ardından ve uygun şartlar oluşunca, uçuşun sorumlusu olan kaptan kokpite geri döndü. Gözlemci koltuğuna oturdu ve 08:15’te hava trafik kontrolüyle iletişime geçerek şu PAN-PAN mesajını iletti:
“Reykjavik Turkish 18Alpha – PAN-PAN, PAN-PAN, PAN-PAN, şiddetli türbülans, seviyeyle irtifayı koruyamıyoruz, şimdi 290’a iniyoruz, 300 geçildi.”
İstanbul’a devam etme kararı alındı
Daha sonra kaptan sol koltuktaki diğer kaptanın yerine geçerek Uçan Pilot görevini devraldı.
Ardından uçuş ekibi, kabin amiriyle irtibata geçerek kabinde herhangi bir hasar ya da yaralanma olup olmadığını sordu. Ciddi bir yaralanma olmadığı, birkaç yolcu ve kabin görevlisinin hafif şekilde yaralandığı ve uçakta yolcu olarak bulunan bir doktorun gözetiminde oldukları bilgisi alındı. Glasgow Havalimanı (EGPF) veya Kopenhag Havalimanı’na (EKCH) divert edilme ihtimali değerlendirilip IOCC2F1F ile yapılan görüşmenin ardından İstanbul Havalimanı’na (LTFM) devam etme kararı alındı ve yaralılar için ATC’ye ambulans talebinde bulunuldu.
Bu gönderi kategorisi hakkında gerçek zamanlı güncellemeleri doğrudan bildirim almak için tıklayın.
